Article paru dans Neuropsychiatrie : Tendances et Débats 2009 ; 37.

Comme a pris soin de les en informer, non sans une certaine précipitation, la Haute Autorité de Santé, les praticiens français réalisent peu à peu que la stimulation cérébrale profonde (SCP en abrégé) pourrait devenir dans un proche avenir une thérapeutique reconnue dans les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) sévères (1, 2). Les résultats encourageants, du moins à court terme, obtenus par un premier essai clinique contrôlé contribuent à renforcer cette impression qu’une percée pourrait être en train de s’opérer dans ce domaine (3). Toutefois la technique, vraisemblablement de par ce qu’elle représente – rien moins que la stimulation électrique directe des hémisphères cérébraux, autrement dit, sur un plan symbolique, une forme relativement inédite, certains diraient « extrême », d’intervention technologique sur « l’organe noble » de la pensée et donc de la personne – suscite de fortes réticences. Notamment chez les psychiatres, lesquels ont déjà été suffisamment échaudés par les échecs rédhibitoires de la psychochirurgie ; mais pas seulement chez eux. L’honnête citoyen que préoccupe les limites qu’il convient d’assigner aux interventions de l’Homme sur l’Homme, y compris au motif respectable de vouloir en défendre ses « intérêts supérieurs », tel le droit à disposer du meilleur traitement ou celui d’être soulagé dans ses souffrances, trouve lui aussi à s’interroger sur la valeur des arguments qui sont avancés par les promoteurs de la SCP dans l’indication retenue par eux. Il n’est donc pas inutile, alors que les choses progressent dans ce domaine, et elles y progressent très vite, de s’arrêter un instant pour dresser l’inventaire des réserves qu’il reste possible d’entretenir devant le recours à la SCP dans le traitement des TOC.

Les leçons de l’Histoire

Il ne fait aucun doute que la plupart de ces réserves tiennent avant tout à l’histoire, il faut bien dire calamiteuse, de la psychochirurgie. Voilà une thérapeutique sur laquelle d’immenses espoirs furent fondés et entretenus, qui valut à la psychiatrie le seul prix Nobel auquel elle ait jamais eu droit, dont les « guérisons » ou « améliorations spectaculaires » se sont avérés n’être, au bout du compte, que de vulgaires mutilations cérébrales, entraînant leur lot de souffrances et de déchéances irréversibles, au mépris de toute dignité humaine. Bien que la cause en soit entendue de longue date, elle a laissé une tache indélébile sur la conscience des psychiatres : on ne les y reprendra pas à deux fois. Cette extrême méfiance de leur part est respectable. Elle doit être prise en compte car elle conditionne toute possibilité de relancer avec sérénité l’approche neurochirurgicale dans le traitement des troubles mentaux.

La sagesse clinique élémentaire

D’autre réserves émanent du simple bon sens clinique, dont la proverbiale prudence se résume par le primum non nocere. Il y a en effet de quoi être extrêmement circonspect, sinon sceptique, quand on y regarde d’un peu près. L’application de la SCP aux troubles mentaux, aux TOC en particulier, relève sans aucun doute de la plus pure expérimentation. On ne sait pas ce que l’on fait ; on procède d’évidence par essais et erreurs, corrections et ajustements successifs (4). Seul l’objectif poursuivi semble clair : soulager des patients qui souffrent beaucoup, en les aggravant le moins possible. Cela suffit-il à s’assurer que l’on ne fera pas fausse route ? A ne pas s’emballer surtout ? Il y a tout lieu de se poser des questions. Mais il est vrai que l’Histoire nous enseigne assez que le « bon sens » médical n’est que le reflet fidèle du savoir-faire propre à une époque, pour que nous ayons aussi quelque exigence à demeurer ouvert à toute possibilité d’innovation thérapeutique, la plus dérangeante soit-elle. Le cas de la SCP ne manque d’ailleurs pas d’évoquer celui de la sismothérapie à ses débuts : un traitement électrique totalement aveugle, que la raison ne pouvait que rejeter comme dépourvu de tout fondement sensé, mais qui, par suite de laborieux tâtonnements, a fini par s’imposer comme une thérapeutique de référence dans certaines indications.

 

Le problème d’une thérapeutique expérimentale

Le problème que pose une thérapeutique expérimentale est celui de l’examen impartial, non « passionnel », de son efficacité. Ses pionniers se trouvent pris dans ce que l’on appelle aujourd’hui un « conflit d’intérêt ». Il leur revient de faire la preuve d’une activité sur laquelle ils fondent leur réputation ; ils sont simultanément juge et partie. Il faut beaucoup d’enthousiasme, une remarquable audace même, pour se lancer dans l’étude d’un traitement dont le principe heurte la majorité. On mise gros dans une telle aventure, et le risque d’un emballement excessif menace toujours. Emportés par leur conviction intime de bien faire, les chercheurs en arrivent fréquemment à confondre leurs hypothèses avec la réalité, à négliger les informations qui contredisent leurs espoirs.

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* Version révisée d’un débat avec B. Millet sur les questions éthiques posées par le recours à la SCP en psychiatrie organisé par la revue Mouvements.

Un exemple fort à propos nous en est donné par le rapport sur lequel s’est appuyé le Comité Consultatif National d’Ethique pour se prononcer sur le recours à des techniques neurochirurgicales dans le traitement des troubles mentaux (5). Ce rapport sensé dresser un bilan équitable d’une question particulièrement délicate s’avère, lorsqu’on l’examine de près, partial et, pour tout dire, d’une piètre qualité scientifique (6). Il écarte d’un revers plus d’un argument contre, minimise systématiquement les difficultés et les échecs, simplifie à outrance les aspects techniques, dans l’intention manifeste d’obtenir l’aval des « sages » du Comité national pour pouvoir expérimenter sans attendre. Il y a tout lieu de penser qu’un tel état d’esprit, que l’on qualifierait volontiers de « témérité neurochirurgicale », est fréquent et probablement indispensable lorsqu’on s’embarque dans une expérimentation ardue sur le cerveau humain. Le danger, c’est qu’il peut conduire aisément, sans que l’on n’y prenne gare, à gauchir la présentation des résultats que l’on obtient.

C’est la raison pour laquelle il est indispensable de disposer d’une « évaluation contrôlée » des résultats, par la méthode éprouvée du « double-aveugle ». En sachant que celle-ci reste très malaisée à appliquer de façon stricte en neurochirurgie, qu’il est d’ailleurs vraisemblable qu’au vu des effets généraux de la SCP le dispositif de masquage actuellement retenu donne lieu à de nombreuses fuites qui biaisent l’évaluation. Et que satisfaire à l’impératif du contrôle des conditions dans une étude ne garantit pas, ipso facto, la pertinence de ses mesures. Un simple exemple peut être tiré de l’essai contrôlé de la SCP dans les TOC précité (3). Si ses auteurs doivent être félicités de s’être pliés aux exigences contraignantes de la procédure du double aveugle, il ne faut pas perdre de vue que l’interprétation de leurs résultats varie du simple au double selon qu’on retient le taux de réponses à l’issue de la première phase de l’essai – 75%, ce qui est énorme – ou de la seconde : 38 %, ce qui doit être plus proche de la réalité dans la mesure où l’anticipation positive initiale a disposé d’un plus long délai pour pouvoir retomber. Ceci sans compter que le critère de la « réponse thérapeutique » ne fut arrêté qu’a posteriori, ce qui, en toute rigueur, tend à affaiblir la portée des conclusions.

 

Le patient psychiatrique soumis au pouvoir médical

Une autre réserve de taille tient à la position dans laquelle se trouve le patient atteint d’une affection psychiatrique gravement invalidante vis-à-vis de ses médecins. L’état d’affaiblissement psychique et la dépendance peuvent devenir tels en pareil cas qu’un doute ne peut que s’insinuer un doute sur la possibilité d’une totale liberté dans le consentement. Sans qu’il soit nié que les sujets atteints d’un TOC fassent la preuve d’une entière conscience de leur état, avec la liberté qui en résulte de pouvoir se prêter comme ils le souhaitent à une thérapeutique d’ »ultime recours », il convient de mesurer combien une telle décision dépend d’un subtil mélange d’espoir et de crainte envers son médecin, mélange que ce dernier peut quelquefois influencer au-delà du raisonnable, sans en avoir toujours conscience. La maladie mentale grave, avec le désespoir qui l’accompagne, tend à affaiblir nos capacités de recul et de liberté morale. Elle nous rend plus vulnérable, plus exposé aux effets de la rhétorique médicale. La relation médecin-malade est une relation complexe, faite d’attachement, de séduction mais aussi de pouvoir et de crainte. Elle ne se contrôle pas aussi aisément que se contrôlent les conditions d’une expérimentation. Tant que l’on ne sait pas avec une certitude suffisante si le rapport efficacité/tolérance de la SCP est ou non favorable, sur le long terme, dans les TOC, il convient donc de rester extrêmement circonspect dans la diffusion des espoirs qui sont placés en elle, aussi bien auprès des patients que des médecins qui ont à les aviser à son propos.

La question des indications

 

Une interrogation se porte encore sur la sélection des patients qui sont candidats à une telle approche thérapeutique. Dans la mesure où celle-ci n’en est encore qu’à un stade exploratoire, il ne peut être envisagé d’y recourir que pour les cas les plus graves, estimés « au-delà de toute ressource thérapeutique ». Comment décrète-t-on, sans risque d’erreur, qu’un cas se trouve « au-delà de toute ressource thérapeutique » en psychiatrie ? La réponse est beaucoup moins évidente que pour la maladie de Parkinson qui sert d’inspiration à l’application de la SCP dans les TOC.

La maladie de Parkinson constitue en effet une pathologie bien délimitée, tant sur le plan clinique qu’évolutif, thérapeutique et physiopathologique. C’est une affection à progression irréversible, dont la nature dégénérative est démontrée, pour laquelle on se trouve régulièrement, à un moment donné de l’évolution, en situation « d’impasse thérapeutique ». On a beau faire avec les meilleurs moyens disponibles, on atteint une phase où, tout le crédit est à mettre au compte des neurochirurgiens, il ne reste qu’un recours susceptible d’apporter un soulagement, la SCP.

Est-on dans un même cas de figure avec les TOC ? Jusqu’à preuve du contraire, la réponse est non. Le TOC n’est pas une affection neuro-dégénérative inéluctable, mais plutôt un trouble de type « neuro-développemental », dont l’évolution s’avère moins prédictible que celle de la maladie de Parkinson (on manque d’ailleurs de données épidémiologiques de qualité à ce sujet ; une chose est sûre, le pronostic vital n’est pas directement en cause). Son évolution reste beaucoup plus soumise aux aléas de l’histoire individuelle. Surtout, le constat que l’on a épuisé toutes les ressources thérapeutiques est nettement moins facile à établir que dans la maladie de Parkinson. Car même si des précautions ont bien été prises pour définir ce que serait un « TOC résistant » candidat à la SCP, l’un des principaux critères retenus demeure hautement problématique : celui qui requiert que deux tentatives de psychothérapie cognitivo-comportementale aient été pratiquées. Il ne suffit pas en effet qu’un total de 26 séances avec deux psychothérapeutes différents ait échoué pour que l’on soit assuré que l’évolution d’un TOC sera dès lors inexorablement péjorative.

Le problème ici ne se limite pas à celui d’une « technique » : avoir bénéficié de la seule méthode psychothérapique recommandée à l’heure actuelle dans les TOC. Il est d’évaluer la qualité de « l’alliance thérapeutique » nouée par le « technicien ». Cet aspect fondamental des psychothérapies, escamoté un peu rapidement dans le vaste fourre-tout de leurs « facteurs communs », recouvre tout un mixte de qualités psychologiques et d’expérience des questions humaines que possède, ou ne possède pas toujours, le thérapeute (7). Il influe certainement d’une façon très importante dans l’évolution traitée d’un trouble de nature anxieuse, comme c’est précisément le cas du TOC. Qu’est-ce qui caractérise une alliance thérapeutique réussie ? Quels en sont les enjeux véritables ? A contrario, qu’est-ce qui n’a pas été compris de la situation dans laquelle se débat un patient pour qu’il estime n’avoir retiré aucune amélioration de sa psychothérapie ? Pour qu’il laisse entendre que l’on est passé à côté de quelque chose, dont la prise en compte aurait peut-être modifié le cours des choses ? Tout cela est forcément spéculatif et ne peut recevoir de réponse qu’au cas par cas. Mais il est important de s’y montrer soigneusement attentif si l’on veut éviter d’opérer des patients qui n’en ont pas besoin, et surtout si l’on ne veut pas se retrouver avec des problèmes non résolus dont l’influence sera tout aussi délétère chez ceux qui auront été opérés.

Pour le dire sous une forme lapidaire, il est probable que plus d’un échec thérapeutique observé dans les TOC signe avant tout notre échec en tant que thérapeutes. Il circule dans les services suffisamment d’histoires de patients réputés « intraitables », miraculeusement transformés du simple fait d’un changement d’équipe ou de thérapeute, pour que l’on n’entretienne aucune illusion à ce sujet. Ceci dit sans contester le moins du monde que certains cas puissent être effectivement très graves et nous placer dans une situation d’impasse thérapeutique. Mais n’oublions pas qu’il est toujours difficile de s’avouer vaincu en médecine, et que nous préférons souvent attribuer l’échec d’un traitement à la gravité de la maladie plutôt qu’à notre compétence.

De tout cela il devrait tout de même découler une conséquence intéressante. Il faut s’attendre à ce que le bilan approfondi de la qualité des traitements, de l’alliance thérapeutique notamment, dont vont maintenant faire l’objet les futurs candidats à la SCP conduise, s’il est accompli dans les règles de l’art, à remettre en cause le bien-fondé d’un bon nombre d’indications précipitées. Que l’introduction de la SCP ait pour conséquence une révision générale de la qualité des soins dispensés aux patients souffrant de TOC, soins dont on sait actuellement qu’ils laissent encore largement à désirer (8), pourrait être une retombée aussi profitable qu’inattendue.

La difficile évaluation d’une efficacité

On en a touché un mot, évaluer l’efficacité d’une approche neurochirurgicale est une question particulièrement épineuse en psychiatrie. D’autres problèmes se posent encore. Quelle est la cible clinique la plus pertinente pour déterminer l’efficacité globale de la SCP dans les TOC ? La plupart des auteurs retiennent une baisse significative de l’intensité des obsessions et des compulsions, associée à une amélioration du « fonctionnement général » (3, 9). Cela coule de sens. Est-ce pour autant suffisant ? Ne convient-il pas, aussi, de vérifier que les patients de leur côté estiment eux-mêmes qu’ils vont mieux ? Qu’en dépit des difficultés par lesquelles ils ont dû passer, ils considèrent que « le jeu en vaut la chandelle » ? Il faudra du temps pour le savoir, le temps nécessaire à se faire une vue d’ensemble, à départager les véritables avantages retirés des complications qui les ont accompagnés.

Pour l’heure, rappelons que le seul essai contrôlé dont nous disposions pour en juger n’offre qu’un recul de six mois d’implantation, dont trois mois seulement de stimulation effective, ce qui paraît tout de même très peu au regard d’une affection qui évolue depuis 18 ans en moyenne (3). Si cet essai a fait la preuve d’une efficacité indéniable sur les symptômes des TOC à court terme, il n’a cependant pas permis de montrer que les patients en éprouvaient à ce stade un mieux-être significatif, tant sur le plan de leur vie familiale que sur celui de leur activité domestique. Même si là encore il est trop tôt pour pouvoir conclure, le point a de quoi nous questionner.

Le problème de l’innocuité

La SCP s’accompagne d’effets indésirables fréquents, pour certains graves, qui nécessitent souvent de longues séances de réglage technique et d’ajustement thérapeutique. Sans entrer plus en avant dans leur impressionnante énumération, il paraît clair que leur fréquence va peser lourd sur son destin (10, 11).

Une complication en particulier pose un problème semble-t-il non résolu dans la signification clinique qu’il est possible de lui attribuer. La SCP provoque régulièrement des syndromes de « désinhibition comportementale » (3, 12). La question reste de savoir s’il s’agit de désinhibitions par excitation thymique (états maniaques ou hypomaniaques), présumées réversibles, ou par dégradation des capacités d’autocontrôle du comportement et de la pensée, comme on en rencontre dans les syndromes frontaux irréversibles. On atteint ici une limite dans la description clinique des effets secondaires qui sont signalés au fil des publications. Probablement aussi la limite conceptuelle qui sépare l’ »expansion thymique » de la « libération frontale ». Avec, pour compliquer le tout, l’impression que c’est peut-être là que se joue toute l’efficacité de la SCP dans les TOC : l’induction d’une désinhibition ou d’une stimulation directe de systèmes neuronaux impliqués dans la prise de décision, sans trop comprendre ce qu’il se passe exactement (13). Le point demande une surveillance étroite car les sujets victimes d’une désinhibition frontale ne sont pas toujours les mieux placés pour juger de la qualité de leurs actes. C’est le constat répété qui fut fait par l’entourage des patients ayant subi une capsulotomie antérieure en raison d’un « TOC réfractaire », mais il a fallu 15 ans de recul pour qu’une publication daigne nous en alerter (14).

Et c’est là, au fond, que se retrouve la principale réserve émise dans cette affaire : si tout n’est pas systématiquement publié dans la plus grande transparence, les bons résultats comme les mauvais, comment peut-on se faire un avis juste et équilibré ? A cela, il n’est qu’un seul remède : suivre tous les patients, n’en perdre de vue aucun, documenter périodiquement leur suivi, ne pas omettre de faire appel à des juges indépendants, quoi qu’il advienne.

 

L’expertise technique requise

A ces réserves, il convient d’en ajouter une dernière : la SCP, toutes les publications en attestent, est une technique extrêmement complexe et difficile à maîtriser. Elle n’est certainement pas à mettre dans toutes les mains. Mieux vaut en limiter l’emploi au moins de centres neurochirurgicaux possible tant qu’elle relève de l’indication de recherche, plutôt que de la répandre prématurément. Là aussi, ses promoteurs auront intérêt à faire preuve de retenue s’ils veulent éviter le risque de discrédit que provoquerait la répétition des échecs par impréparation.

En somme, l’avenir de la SCP dans le traitement des TOC paraît à l’heure actuelle prometteur à condition que ses investigateurs se donnent la peine de tenir compte des principales réserves qui lui sont opposées.  1) En publiant toutes les données, et pas uniquement les plus favorables, au fur et à mesure de leurs essais. La transparence a l’avantage de faire gagner du temps en coupant court aux débats oiseux ; elle reste la meilleure façon de prévenir de nouvelles déceptions dans le recours à la neurochirurgie fonctionnelle en psychiatrie. 2) En se donnant le recul nécessaire, car il faut du temps pour être en mesure d’apprécier pleinement toutes les implications d’une telle thérapeutique. Si les chercheurs font preuve de l’exigence scientifique et de la probité intellectuelle attendues d’eux, s’ils se montrent en un mot capables de faire passer l’intérêt de leurs patients avant le leur, on devrait savoir bientôt si la stimulation cérébrale profonde représente un réel progrès pour soulager la souffrance des patients atteints de troubles obsessionnels compulsifs graves, ou si elle n’aura été qu’une vaine tentative neurochirurgicale de plus en psychiatrie.

REFERENCES

 

1. Haute Autorité de santé. Evaluation des technologies de santé. « Troubles obsessionnels compulsifs (TOC) résistants : prise en charge et place de la neurochirurgie fonctionnelle« . 11 pages. Document validé en juillet 2005 par le Collège de l’HAS ; daté de mars 2006 (www.has-sante.fr).
2. Bottéro A. La neurochirurgie des TOC « évaluée » par la Haute Autorité de santé. Neuropsychiatrie : Tendances et Débats 2007 ; 31 : 15-17 (www.neuropsychiatrie.fr).
3. Mallet L., Polosan M., Baup N. et coll. Subthalamic Nucleus Stimulation in Severe Obsessive-Compulsive Disorder. New Engl J Med 2008 ; 359 : 2121-2134.
4. Jearson P.S. Deep brain stimulation for psychiatric disorders. Neurotherapeutics 2008 ; 5 : 50-58.
5. Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la société. La neurochirurgie fonctionnelle d’affections psychiatriques sévères. Avis n° 71 en date du 25 avril 2002 (www.comite-ethique.fr).
6. Bottéro A. L’éthique au secours de la psychochirurgie ? L’Evolution Psychiatrique 2005 ; 70 : 557-576.
7. Bottéro A. Psychothérapies : le problème des facteurs communs. Neuropsychiatrie : Tendances et Débats 2008 ; 35 : 9-13 (www.neuropsychiatrie.fr).
8. Mancebo M.C., Eisen J.L., Pinto A. et coll. The brown longitudinal obsessive compulsive study ; treatments received and patient impressions of improvement. J Clin Psychiatr 2006 ; 67 : 1713-1720.
9. Greenberg B.D., Malone D.A., Friehs G.M. et coll. Three-year outcomes in deep brain stimulation for highly resistant obsessive-compulsive disorder. Neuropsychopharmacology 2006 ; 31 : 2384-2393.
10. Deuschl G. Neurostimulation for Parkinson disease. JAMA 2009 ; 301 : 104-105.
11. Piascki S.D., Jefferson J.W. Psychiatric complications of deep brain stimulation for Parkinson’s disease. J Clin Psychiatr 2004 ; 65 : 845-849.
12. Greenberg B.D., Gabirels L.A., Malone D.A. et coll. Deep brain stimulation of the ventral internal capsule/ventral striatum for obsessive-compulsive disorder : worldwide experience. Molecular Psychiatry 2008 ; May 20, 1-16.
13. Mallet L., Schüpbach M., N’Diaye K. et coll. Stimulation of subterritories of the subthalamic nucleus reveals its role in the integration of the emotional and motor aspects of behavior. PNAS 2007 ; 104 : 10661-10666.
14. Rück C., Andréewitch S., Flyckt K. et coll. Capsulotomy for Refractory Anxiety Disorders : Long-Term Follow-Up of 26 Patients. Am J Psychiatry 2003 ; 160 : 513-21.

Mots clés : Trouble obsessionnel compulsif, stimulation cérébrale profonde, évaluation, éthique